Catálogo de publicaciones - libros

L’intervallo relativamente breve che avete a disposizione per preparare all’intervento un paziente con una urgenza addominale non vi permette di pensare alla nutrizione. Perciò la questione è affrontata soltanto intra-o post-operatoriamente. Verso la fine dell’intervento dovreste domandarvi se è necessario predisporre o meno un accesso enterale, e ciò per facilitare l’alimentazione post-operatoria. Dopo l’intervento, dovrete pensare quando e per quale via nutrire il paziente.

Forse un argomento apparentemente banale come quello della somministrazione post-operatoria di antibiotici non merita un capitolo a parte. Già nel Cap. 7 si è discusso della somministrazione preoperatoria degli antibiotici e nel Cap. 12 siete stati introdotti al concetto di contaminazione e di infezione ed alle loro implicazioni terapeutiche. Perché non limitarsi, dopo ogni intervento addominale d’urgenza, a somministrare di routine gli antibiotici finché il paziente non “sta bene”? In effetti, è una pratica comune negli ambienti chirurgici di questo paese e di tutto il mondo– dopo l’intervento ai pazienti vengono somministrati antibiotici per molti giorni ed alcuni sono dimessi con la prescrizione di assumeme altri, “tanto per essere sicuri”. Cosa c’è che non va in questo tipo di approccio? Il nostro obiettivo è di convincervi che l’uso indiscriminato di antimicrobici post-operatori è e di fornire delle linee guida per poter affrontare questo problema nel modo più razionale.

Cinque giorni prima avete asportato al paziente un’appendice perforata (Cap. 28), somministrato antibiotici per 2–3 giorni (Cap. 42) ed ora vi aspettate che entro oggi mangi (Cap. 41) per poterlo mandare a casa. Invece il paziente se ne sta a letto immusonito e con un addome disteso e, di tanto in tanto, vomita bile. I familiari vi chiedono esattamente ciò che voi stessi vi state chiedendo: “qual è il problema?”

I contenuti di questo capitolo potrebbero essere sintetizzati in un’unica frase: un ascesso è una struttura limitata contenente del pus che richiede di essere drenata con qualsiasi mezzo a disposizione. Tuttavia riteniamo che preferiate vi siano forniti altri particolari.

È il VI giorno post-operatorio in una laparotomia esplorativa eseguita per occlusione del tenue. L’intervento si è svolto senza complicanze a parte due enterotomie accidentali trattate immediatamente con sutura monostrato a punti staccati in Vicryl 3/0. Durante la visita giornaliera il paziente si lamenta: “Guardi dottore, ho il letto pieno di roba verde”. Scoprite subito l’addome e vi rendete conto che, dalla ferita, fuoriesce materiale biliare e liquame enterico! Siete sconvolti. In effetti il decorso post-operatorio del paziente non è stato molto regolare: ha avuto febbre, leucocitosi. E adesso questo disastro! Un disastro davvero, poiché ancora oggi circa il 30% dei pazienti con deiscenza dell’anastomosi intestinale va incontra a morte.

Vi ricordate quando nel Cap. 12 abbiamo parlato dei principi del trattamento delle infezioni intra-addominali (IIA)? Vi abbiamo detto che in certi pazienti, per aumentare la sopravvivenza, è indicato ripetere il “damage control” ed il “controllo della ”; alcuni pazienti richiedono una re-laparotomia. In questo capitolo parleremo più dettagliatamente dei re-interventi. Lasciare aperto l’addome (laparostomia) è una valida alternativa ad una re-laparotomia e pertanto tratteremo anche questa opzione (nella seconda parte). Alla fine del capitolo, presentere-mo anche un “” sulla ri-esplorazione laparoscopica addominale dopo chirurgia open.

Puo capitare che, visitando un paziente sottoposto ad una laparotomia per occlusione intestinale 5 giorni prima, troviate le garze imbibite di un liquido rosa chiaro.

Nel primo capitolo di questo libro abbiamo fatto riferimento al vostro paziente affetto da flogosi locale e sistemica causata da una malattia chirurgica di base, al trattamento da voi instaurato ed alle complicanze determinate da entrambi. In quasi tutti i capitoli precedenti, vi abbiamo ripetuto che l’entità dell’infiammazione è correlata alla gravità del processo morboso ed all’entità dell’intervento chirurgico. Vi abbiamo detto inoltre che più è estesa l’infiammazione– che avete più o meno provocato– più è probabile che si venga ad instaurare un’insufficienza d’organo e conseguente exitus. In questo capitolo, ci concentreremo sull’infiammazione– locale e sistemica– e sulle sue conseguenze. Gli eventi biologici coinvolti sono numerosissimi e complessi, ma cerchiamo di mantenere un atteggiamento semplicistico – non avete certo comprato questo libro per sentir parlare di citochine!

Tutto ciò che il paziente riesce a vedere del vostro magnifico intervento salva-vita sul suo addome operato in urgenza è la ferita chirurgica (Fig. 49.1). Le complicanze della ferita, benché non mettano a repentaglio la vita del paziente, sono una irritante fonte di dolorosa morbilità che affligge sia il paziente che il chirurgo. Non c’è da meravigliarsi dunque se, nel corso di generazioni, i chirurghi abbiano ideato elaborati rituali di prevenzione e di trattamento di tali complicanze.

Ogni colpo di bisturi apre capillari o grossi vasi e sparge sangue prezioso. Il sangue– icona della chirurgia– è il simbolo del sacrificio chirurgico del paziente effettuato attraverso l’azione del chirurgo. Questo sacrificio ha un vantaggio inverso– maggiore è lo spargimento di sangue, più. infausto sarà l’esito. La perdita ematica deve essere limitata dall’azione congiunta della tecnica chirurgica e dell’emostasi naturale del paziente. L’interazione tra le caratteristiche del paziente e la tecnica del chirurgo determinerà l’entità del sanguinamento durante e dopo l’intervento.