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A better understanding of the cellular and molecular events that occur when a nucleus is transferred to the cytoplasm of an oocyte will permit the development of improved procedures for performing nuclear transfer and cloning. In some cases it appears that the gene(s) are reprogrammed, while in other cases there appears to be little effect on gene expression. Not only does the pattern of gene expression need to be reprogrammed, but other structures within the nucleus also need to be remodeled. While nuclear transfer works and transgenic and knockout animals can be created, it still is an inefficient process. However, even with the current low efficiencies this technique has proved very valuable for the production of animals that might be useful for tissue or organ transplantation to humans.

In diesem Kapitel werden die Grundlagen von Palliative Care aufgezeigt. Aufgrund dieser Leitlinien hat sich in der Hospizbewegung ein Rahmen gebildet, der in allen Bereichen der Sterbebegleitung umgesetzt werden kann. Die Rahmenbedingungen für die verschiedenen Orte des Sterbens wie z. B. zu Hause, Pflegeeinrichtung, Krankenhaus, Hospiz, stationärer Bereich, sind sehr unterschiedlich.

A better understanding of the cellular and molecular events that occur when a nucleus is transferred to the cytoplasm of an oocyte will permit the development of improved procedures for performing nuclear transfer and cloning. In some cases it appears that the gene(s) are reprogrammed, while in other cases there appears to be little effect on gene expression. Not only does the pattern of gene expression need to be reprogrammed, but other structures within the nucleus also need to be remodeled. While nuclear transfer works and transgenic and knockout animals can be created, it still is an inefficient process. However, even with the current low efficiencies this technique has proved very valuable for the production of animals that might be useful for tissue or organ transplantation to humans.

Der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung von Patienten geht häufig eine bewusste Entscheidung zur Begrenzung lebensverlängernder, auf Heilung ausgerichteter Behandlungsmaßnahmen voraus. Immer mehr Menschen sterben nicht plötzlich und unerwartet, sondern nach einer längeren Behandlungsphase, die sie in der Regel im Krankenhaus verbringen (van der Heide et al. 2003). Dabei herrscht weitgehende Einigkeit darüber, dass am Lebensende nicht alles, was die Medizin kann, auch tatsächlich durchgeführt werden soll. Das ethisch Richtige ergibt sich nicht aus dem technisch Möglichen. Damit stellt sich aber die Frage: Wann soll eine Behandlung, die das Leben noch weiter verlängern kann, abgebrochen und ausschließlich auf eine palliativmedizinische Versorgung umgestellt werden? Wann soll z. B. bei einem Patienten mit einer weit fortgeschrittenen bösartigen Krebserkrankung auf eine weitere Chemotherapie verzichtet werden? Erschwerend kommt hinzu, dass die betroffenen Patienten sich häufig nicht mehr äußern und deshalb nicht für sich selbst entscheiden können. Die stellvertretende Entscheidung für diese Patienten wird zu einer besonderen Herausforderung, da unsere Gesellschaft von einer Pluralität von Wertüberzeugungen und Lebensstilen geprägt ist, sodass wir bei der Bewertung lebenserhaltender Maßnahmen nicht mehr auf einen allgemein verbindlichen Konsens zurückgreifen können.

Der vorliegende Beitrag erörtert die ethischen Aspekte dieser Entscheidungen am Lebensende und versucht aufzuzeigen, wie eine strukturierte Entscheidungsfindung ablaufen kann. Da die Unterscheidung von aktiver und passiver Sterbehilfe immer wieder für Unklarheiten und erhebliche Unsicherheiten bei der Behandlung schwer kranker Patienten sorgt, werden zunächst die verschiedenen Formen der Sterbehilfe erläutert.

Spuren der Lebensgeschichte eines Menschen kennen zu lernen kann eine sehr wichtige Voraussetzung für die Begleitung in der letzten Lebensphase sein. Um einen Menschen zu erreichen, ist es unendlich wichtig, sich in sein Leben einzufühlen, um so wichtige Schritte seines Lebenslaufes, vielleicht seines Denkens und bisherigen Lebens zu erfassen. Es erleichtert die Pflege, die Versorgung und die seelische Begleitung eines Menschen, wenn Informationen aus der Biografie bekannt sind. Die folgenden Seiten zeigen Möglichkeiten und Beispiele auf, biografische Daten zu erfassen oder Möglichkeiten, in biografisches Arbeiten bewusst einzusteigen, um mit Gegenständen, Symbolen, Gerüchen, Fotos etc. die Fantasie anzuregen, über die die Brücke zur Erinnerung schnell gelingen kann.

Mit dem medizinischen Fortschritt steigen die Möglichkeiten, todkranke und sterbende Menschen über Tage, Wochen oder Monate künstlich am Leben zu erhalten. Viele Menschen lehnen es ab, am Sterben gehindert zu werden, wenn die Zeit dafür gekommen ist. Welche Bedeutung kommt dem Willen der todkranken oder sterbenden Menschen zu? Wie ist zu entscheiden und wer hat zu entscheiden, wenn die betroffenen Menschen ihren Willen nicht mehr äußern können? Hat nicht der Arzt die Pflicht, mit allen Mitteln Leben zu erhalten? Muss er eine Patientenverfügung beachten, in der lebenserhaltende und lebensverlängernde Maßnahmen am Ende des Lebens abgelehnt werden? Wie diese Fragen rechtlich zu beurteilen sind, soll im Folgenden ausgeführt werden.

Der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung von Patienten geht häufig eine bewusste Entscheidung zur Begrenzung lebensverlängernder, auf Heilung ausgerichteter Behandlungsmaßnahmen voraus. Immer mehr Menschen sterben nicht plötzlich und unerwartet, sondern nach einer längeren Behandlungsphase, die sie in der Regel im Krankenhaus verbringen (van der Heide et al. 2003). Dabei herrscht weitgehende Einigkeit darüber, dass am Lebensende nicht alles, was die Medizin kann, auch tatsächlich durchgeführt werden soll. Das ethisch Richtige ergibt sich nicht aus dem technisch Möglichen. Damit stellt sich aber die Frage: Wann soll eine Behandlung, die das Leben noch weiter verlängern kann, abgebrochen und ausschließlich auf eine palliativmedizinische Versorgung umgestellt werden? Wann soll z. B. bei einem Patienten mit einer weit fortgeschrittenen bösartigen Krebserkrankung auf eine weitere Chemotherapie verzichtet werden? Erschwerend kommt hinzu, dass die betroffenen Patienten sich häufig nicht mehr äußern und deshalb nicht für sich selbst entscheiden können. Die stellvertretende Entscheidung für diese Patienten wird zu einer besonderen Herausforderung, da unsere Gesellschaft von einer Pluralität von Wertüberzeugungen und Lebensstilen geprägt ist, sodass wir bei der Bewertung lebenserhaltender Maßnahmen nicht mehr auf einen allgemein verbindlichen Konsens zurückgreifen können.

Der vorliegende Beitrag erörtert die ethischen Aspekte dieser Entscheidungen am Lebensende und versucht aufzuzeigen, wie eine strukturierte Entscheidungsfindung ablaufen kann. Da die Unterscheidung von aktiver und passiver Sterbehilfe immer wieder für Unklarheiten und erhebliche Unsicherheiten bei der Behandlung schwer kranker Patienten sorgt, werden zunächst die verschiedenen Formen der Sterbehilfe erläutert.

Der Gedanke an Gespräche mit Sterbenden und deren Angehörigen löst Ängste in den meisten Begleitenden aus. Was soll ich sagen? Wann soll ich schweigen? Was ist die richtige Antwort? Kaum ein Sterbender jedoch erwartet Antworten, sondern wünscht sich vielmehr Menschen, die Fragen oder Aussagen hören und aushalten können, ihn nicht alleine lassen mit seinen Gedanken, Ängsten und Sorgen.

Eine Hospizmitarbeiterin in England machte darauf aufmerksam, dass wir Menschen zwei Augen, zwei Ohren, aber nur einen Mund haben. Sie wollte damit sagen: hört zu, nehmt wahr, beobachtet doppelt soviel wie ihr redet. Dies ist eine entscheidende Fähigkeit in der Begleitung Sterbender. Sehr oft wird aus Hilflosigkeit gesprochen, werden Fakten »schön geredet« — das wird schon wieder, du musst nur tapfer sein, lass dich nicht unterkriegen, das dauert eine Weile. So fühlt sich ein sterbender Mensch letztlich nicht ernst genommen, sondern bekommt eher das Gefühl vermittelt, selber zum Helfer werden zu müssen, diejenigen trösten zu müssen, die mit seinem Sterben offensichtlich so gar nicht umgehen können. Unvermittelt wird der Sterbende zum Begleiter und Tröster derer, von denen er eigentlich selber Beistand erwartet, gebraucht und gewünscht hätte. Das Reden mit Sterbenden ist nur eine Form der Kommunikation, wenngleich die vielleicht schwierigste, bei der Begleitende am ehesten das Gefühl entwickeln, alles oder vieles falsch gemacht zu haben, nicht zu wissen, was sie wie in Worte fassen sollten. Begleitende fühlen zurecht eine große Verantwortung, wenn es um Gespräche geht, die sich um das Thema Tod und Sterben drehen, die dem Sterbenden helfen sollen, sich in angemessener Weise zu verabschieden, sich zu versöhnen mit seiner Situation, das zu erledigen, was ihm noch wichtig erscheint.

Die Versorgung von Verstorbenen ist für manche Pflegenden eine wenig beliebte Aufgabe. Für andere ist sie ein wichtiger Teil ihrer Pflege eines Menschen bis zu seinem Tode und eine Möglichkeit, um Abschied zu nehmen. Unheimliche »Geschichten« über Erfahrungen mit Verstorbenen schüren Unsicherheit und Angst. Nicht selten gibt es eine Art Initiationsritus in den Pflegeberuf, nämlich, in der Regel nachts, eine Leiche transportieren oder transferieren zu müssen, begleitet von Schauermärchen über Arme oder Beine eines Verstorbenen, die sich plötzlich wieder bewegten und unter dem Laken hervorkamen.

Qualitätsmanagement ist in unserer Zeit ein wichtiger und in allen Arbeitsbereichen gebräuchlicher Begriff, unter dem sich all jene betriebsspezifischen Maßnahmen vereinen, die dazu dienen sollen, bestimmten und vom Gesetzgeber, Arbeitgeber, Mitarbeiter, Kunden und von der Gesellschaft definierten Anforderungen dauerhaft und jederzeit gerecht werden zu können.

Die Qualität der Arbeit in Einrichtungen der Sterbebegleitung steht und fällt trotz vieler Vereinheitlichungen, Standards und Vorgaben letztlich mit den einzelnen Pflegenden und Begleitenden.

Die Erfahrung, die Haltung, das Verständnis Pflegender und anderer Mitarbeitender von Palliative Care sowie das Selbstverständnis der Pflegenden bestimmen in erster Linie, wie wohl und geborgen sich der Sterbende in der betreffenden Einrichtung fühlt, ungeachtet dessen, dass es selbstverständlich fachliche Voraussetzungen gibt, die jede Einrichtung zu erfüllen hat.