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Nel momenta stesso in cui iniziate a sfogliare questo libro, ci sono nel mondo migliaia di chirurghi che si trovano ad affrontare una catastrofe addominale. Il palco su cui awiene l’incontro cambia da luogo a luogo– che si tratti di una moderna Unità di Chirurgia d’Urgenza a Londra, di un misero Pronto Soccorso nel Bronx o di una tenda nella boscaglia africana– ma la scena è incredibilmente la stessa. È sempre uguale: voi con il paziente ed il paziente in preda al dolore, sofferente ed ansioso. Ed anche voi siete ansiosi– ansiosi per la diagnosi, preoccupati per la scelta del trattamento migliore e per la vostra capacità di fare ciò che è giusto. Siamo nel XXI secolo, ma questo scenario universale non è nuovo. È antico quanto la chirurgia stessa. Siete forse troppo giovani per notare quanto poco siano cambiate le cose negli anni. Il vostro ospedale può essere all’avanguardia della medicina moderna, con un Pronto Soccorso munito di apparecchiature per la tomografia computerizzata spirale e la risonanza magnetica, ma, in pratica, non è cambiato nulla; siete voi, spesso con l’intero contre, che dovete pianificare il trattamento più adeguato e metterlo in pratica ed il paziente.

A partire dall’antichità fino ad epoche relativamente moderne, i chirurghi ignoravano le cause della maggior parte delle urgenze addominali acute ed i loro trattamenti erano perciò inefficaci. Owiamente conoscevano bene i traumi addominali e le spaventose conseguenze delle ferite penetranti dell’addome, la maggior parte delle quali risultavano fatali. Nella Bibbia, nel Libro dei Giudici, leggiamo: Ehud si fece una spada a due tagli,lunga un cubito;e se la cinse sotto la veste al fianco destro.Ed offrì il regalo ad Eglon,re di Moab,ch’era un uomo molto grasso... E Ehud, stesa la mano sinistra, trasse la spada dal fianco destro e gliela piantò nel ventre.Anche l’elsa entrò dopo la lama ed il grasso si richiuse attorno ad essa cosicché egli non poté tirar via la spada dal ventre;uscì la sporcizia... Ed ecco che il loro signore giaceva a terra morto.

Detto in modo semplice, il termine addome acuto indica un dolore addominale di breve durata che richiede la decisione se sia o no necessario un intervento chirurgico d’urgenza. Questo quadro clinico è il motivo più frequente per il quale sarete chiamati ad effettuare una consulenza in Pronto Soccorso (PS) ed è utile per introdurre la discussione sull’approccio alle urgenze chirurgiche addominali.

Quando trattiamo un paziente con dolore addominale acuto si è tentati di ricorrere all’uso estensivo di esami ausiliari: questo comporta l’instaurarsi, nei PS, di che prevedono che il paziente affetto da dolore addominale acuto venga sottoposto ad una RXA e ad una serie di esami ematici che generalmente comprendono l’emocromo completo, esami ematochimici ed il dosaggio dell’amilasi sierica.

Esistono modi fondamentalmente diversi di leggere un esame radiologico: dipende dal tipo di specializzazione del medico chiamato a decidere su un caso di addome acuto. Gli occhi attenti di un radiologo vedono tutto ma tendono a vedere troppo– e non sempre comprendono il significato clinico di ciò che vedono. I medici del PS non vedono molto e non capiscono quel poco che vedono; quello che a loro interessa è dove scaricare il paziente. Alla fine restiamo noi– i chirurghi. Armati di una migliore comprensione della storia naturale dei processi patologici e in grado di correlare i reperti radiologici con precedenti osservazioni chirurgiche, dovremmo essere i migliori interpreti degli esami strumentali per lo studio dell’addome. Abbiamo già discusso (Cap. 4) il ruolo della diagnostica per immagini nella valutazione dei pazienti con addome acuto. In questo capitolo cercheremo di darvi delle dritte su come leggere le immagini e cosa cercare.

Sono le 4:00 di mattina ed avete diagnosticato al paziente un “addome acuto”, probabilmente da perforazione di un viscere. È ovvio che il paziente debba essere sottoposto ad una laparotomia d’urgenza: restano da decidere gli sforzi da compiere ed il tempo da investire nella sua ottimizzazione prima dell’intervento.

Prima di eseguire una laparotomia per una patologia chirurgica acuta o per un trauma è consuetudine somministrare antibiotici ad ampio spettro. In questo caso, la somministrazione di antibiotici può essere terapeutica o profilattica.

Il vento sta fischiando attraverso le fessure della finestra della vostra stanza quando ricevete una chiamata dal Pronto Soccorso ed improwisamente vi ritrovate nel vortice, con un gruppetto di sconosciuti estremamente agitati a cui dovete spiegare che, per salvare la vita del loro caro, è necessario intervenire immediatamente. La sala operatoria è pronta. Per ottenere il consenso informato è necessario combinare in maniera pratica abilità di vendita, capacità di risolvere problemi etici e convincimento psicologico. Equivale a fare del marketing rapido delle vostre capacità e del piano terapeutico che volete proporre ed è necessario che rendiate il paziente e i suoi familiari vostri alleati nel processo decisionale. Tuttavia, più che una esigenza legale, il consenso informato è un impegno etico verso il paziente, i vostri colleghi e voi stessi.

Come nel caso di un pilota militare o commerciale, prima di ogni volo, anche voi dovete esaminare una “checklist”. In realtà, il bisogno ossessivo di controllare ogni cosa è più importante per voi che per un pilota. Mentre il pilota è circondato da una squadra esperta di tecnici della manutenzione, voi vi ritroverete spesso circondati soltanto da idioti. Non vogliamo essere offensivi o rudi, ma siamo realisti! Alle 2 di mattina il vostro interne o specializzando si preoccupa più del sonno perso che della prospettiva di un intervento chirurgico. E l’anestesista? Il vostro caso urgente è soltanto una spina nel (suo) fianco. Prima potrà somministrare il gas al paziente e prima potrà mollarlo nella sua stanza o in terapia intensiva e ristrisciare così sotto le coperte– dove desidera di più stare. E gli infermieri? Lasciateli perdere! Non per niente vengono adesso chiamati tecnici di sala (Fig. 9.1).

Adesso il paziente è sul tavolo operatorio, sotto anestesia e pronto per il bisturi. Prima di lavarvi le mani, controllate attentamente l’addome rilassato. Adesso potete sentire cose che prima era impossibile apprezzare con un addome contratto e dolente. Potete palpare una colecisti distesa in un paziente con diagnosi di appendicite acuta o una massa in sede appendicolare in un paziente che deve essere sottoposto ad una colecistectomia. Questo può accadere anche nell’era degli ultrasuoni e della TC.