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Nella ventilazione meccanica controllata, il respiratore sostituisce la completa attività respiratoria del paziente.

Le forme di ventilazione alternative sono impiegate quando, con quelle convenzionali o “standard”, lo scopo della terapia respiratoria artificiale non viene raggiunto. I confini tra le metodiche convenzionali ed alternative sono comunque non ben definibili.

Le forme di ventilazione non convenzionale di sostegno respiratorio vengono impiegate nei casi in cui si assiste ad un’importante riduzione della frequenza o del volume respiratori oppure in associazione alla ventilazione convenzionale, quando si renda necessario un organo artificiale per lo scambio gassoso, che può collocarsi all’interno od all’esterno dell’organismo.

Scopo fondamentale di ogni terapia di respirazione artificiale è il mantenimento di un sufficiente scambio gassoso polmonare, cioè, di un adeguato livello di ossigenazione e ventilazione alveolare. La ventilazione viene anche impiegata a fini speciali, senza cioè preesistenti alterazioni della funzione polmonare, come nell’iperventilazione controllata per la riduzione della pressione intracerebrale.

La ventilazione meccanica influenza non solo la funzione degli organi, ma determina a volte, complicazioni anche letali, che interessano l’organo primariamente coinvolto nella terapia respiratoria, cioè il polmone. Gli effetti della terapia respiratoria artificiale sulla funzione dei diversi organi, come il sistema cardiovascolare, si determinano per lo sviluppo di abbassamenti non fisiologici della pressione intratoracica e per le lesioni polmonari da pressione o da volume. Inoltre, l’impiego di vie respiratorie artificiali, tubo e cannula tracheale, inducono specifiche complicazioni, esposte nei relativi capitoli.

I fini più importanti della sorveglianza della ventilazione sono l’ottimizzazione della terapia respiratoria, la prevenzione ed il riconoscimento precoce delle complicazioni associate o dovute alla respirazione artificiale. La sorveglianza della ventilazione avviene grazie a strumenti ed analisi di laboratorio. I cardini del controllo sono rappresentati da:

Nei pazienti ventilati è necessario, quantomeno nella fase iniziale, l’impiego di analgesici e sedativi. Il miorilassamento è raramente necessario.

L’assistenza polmonare appartiene ai più importanti provvedimenti di tutela dei pazienti in terapia intensiva, soprattutto durante il sostegno meccanico della respirazione. Nessun’altra assistenza è cosÌ importante ed influente sulla funzionalità degli organi vitali, come quella del distretto polmonare. La necessità di una tutela polmonare intensiva deriva dalle particolarità dell’intubazione endotracheale e della ventilazione meccanica. Il tubo sospende le funzioni del tratto respiratorio superiore, motivo per cui i gas respiratori non vengono più sufficientemente riscaldati, umidificati e filtrati. Il riflesso della tosse viene compromesso, per la presenza del tubo o per la somministrazione di analgesici e sedativi o completamente annullato, per impiego di miorilassanti. La produzione di secreti aumenta, a causa della ventilazione meccanica e per lo stimolo determinato dal tubo. La “clearance” mucociliare è ridotta.

La broncoscopia con fibre ottiche appartiene ai procedimenti standard della medicina intensiva. Le finalità non sono solo diagnostiche, ma anche terapeutiche (lavaggio bronchiale). A differenza della broncoscopia con strumento rigido, l’impiego di fibre flessibili e sottili permette di valutare lo stato sei bronchi segmentali di 4°–5° ordine (Fig. 19.1). La tecnica è semplice, le complicazioni e lo stress per il paziente sono in genere minimi e, quindi, è possibile eseguirla anche in condizioni patologiche critiche, soprattutto perché non è necessario interrompere la ventilazione. Nei pazienti non intubati, lo strumento flessibile viene introdotto, dopo anestesia locale, attraverso il nasofaringe, nel sistema bronchiale; nei pazienti intubati, invece, direttamente attraverso il tubo endotracheale.

Il drenaggio toracico viene inserito nella cavità pleurica, per favorire la fuoriuscita di aria o liquidi e permettere ai polmoni di distendersi completamente. Dopo il posizionamento nello spazio pleurico, il catetere viene collegato ad un sistema di drenaggio, che consente l’eliminazione dei liquidi raccolti o dell’aria accumulata. Si distinguono drenaggio anteriore e laterale. Per convogliare aria, viene posizionato un drenaggio anteriore, per liquidi o sangue uno laterale, così come per le raccolte miste di aria e liquidi. Questo perché un drenaggio anteriore non riesce o comunque non in maniera completa, a favorire l’eliminazione di liquidi.